丙肝感染率的上升讓我們意識到這位肝病領(lǐng)域的“沉默殺手”已經(jīng)不再沉默，丙肝的管控和個體化治療是新時代丙肝治療格局向我們提出的挑戰(zhàn)。在擇必達(dá)廣州上市會期間，我們有幸采訪了中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院感染病科的高志良教授，請他來談?wù)劚沃委煹默F(xiàn)狀和個體化治療思路。
丙肝流行面面觀
病毒性肝炎是危害我國國民健康的主要公共衛(wèi)生問題之一，近年來乙型肝炎感染率因疫苗的普及而下降，但丙型肝炎感染率卻呈上升趨勢。世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)顯示，我國大約有近1000萬丙肝病毒（HCV）感染者，在我國法定報告的27種傳染病中，丙肝的發(fā)病率由2004年的第十位上升至2008年第七位，值得引起關(guān)注。
丙肝的主要傳播途徑是血液傳播。由于近二十年來國家對獻(xiàn)血源和血制品的嚴(yán)格篩查，輸血傳播的丙肝已明顯減少。但據(jù)世界衛(wèi)生組織和全球安全注射網(wǎng)絡(luò)統(tǒng)計，全球范圍內(nèi)由于不安全注射所致HCV感染達(dá)200萬，占丙型肝炎病毒新發(fā)感染的40%，不安全注射已成為目前我國丙肝傳播的主要途徑。
高志良教授在談及丙肝感染現(xiàn)狀時提出，艾滋病、乙肝和丙肝是與不安全注射關(guān)系非常密切的三種傳染病，因此吸毒、頻繁接觸血制品與針刺物、活動性靜脈用藥等群體是目前我國丙肝感染的高危人群，這也是丙肝感染者常合并艾滋病、乙肝等疾病的原因。
受HCV感染途徑改變、人口流動以及國際交流等影響，我國不同地區(qū)HCV基因型所占比例呈現(xiàn)動態(tài)變化。高教授介紹，廣東省的HCV感染類型主要是1b型和6a型，其中1b 型約占40%左右。
及時篩查，讓隱匿的丙肝無處遁形
直接抗病毒藥物（DAA）的問世使丙肝治療達(dá)到了可完全治愈的突破性目標(biāo)，但由于我國丙肝臨床診斷率和治療率都很低[6]，丙肝治療現(xiàn)狀并未有所改善。對此，高教授表示，丙肝感染的后果嚴(yán)重且至今沒有有效的預(yù)防性疫苗，為提高我國丙肝整體治愈率，丙肝的早識別和早診斷應(yīng)成為該領(lǐng)域的努力方向。
丙肝發(fā)病具有很強(qiáng)的隱匿性。不論急性或慢性HCV感染，其前期都有可能出現(xiàn)無癥狀或僅出現(xiàn)乏力、消化道癥狀等表現(xiàn)，多數(shù)患者在感染后相當(dāng)一段時間內(nèi)都不能主動發(fā)現(xiàn)病情，導(dǎo)致繼發(fā)肝硬化或肝癌等劣勢情況。
針對丙肝感染的高危人群開展丙肝篩查教育無疑是必要的?！侗筒《拘愿窝缀Y查及管理》提出，丙肝的確診有賴于HCV RNA檢測，發(fā)現(xiàn)抗-HCV陽性的患者應(yīng)及時檢測HCV RNA，沒有條件檢測HCV RNA的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)讓其到上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢測[7]。該指南反復(fù)重申了丙肝篩查的重要性。
高教授也強(qiáng)調(diào)，丙肝的基因型檢測是決定接下來診療計劃及藥物選擇的基礎(chǔ)，且該項檢測僅需驗血即可得到結(jié)果，推廣并非難事。
在DAA未獲批之前，干擾素曾是丙肝治療的主要手段（現(xiàn)在也是落后地區(qū)的主要治療方案），但其療程太長，副作用、禁忌證和療效等方面均不能滿足患者需求，臨床指南亦推薦具有絕對禁忌證的患者應(yīng)考慮使用以DAA為基礎(chǔ)的治療方案[8]，DAA的優(yōu)勢可見一斑。
更優(yōu)DAA，助力推動丙肝個體化治療
“精準(zhǔn)醫(yī)療”是《健康中國2030規(guī)劃綱要》對新時代醫(yī)療格局提出的要求[9]，丙肝領(lǐng)域的個體化治療也得到了更為密切的關(guān)注。高教授表示，丙肝治療本身就是雞尾酒療法，且丙肝實際治療中HCV基因型眾多、合并癥復(fù)雜、藥物相互作用等問題都困擾著醫(yī)生對診療計劃的實施，因此丙肝個體化治療的思維是符合臨床實情的。
高教授認(rèn)為丙肝的個體化治療可以從兩方面來考慮。首先，不同基因型的丙肝必須要采用不同的藥物進(jìn)行治療，其中擇必達(dá)（Zepatier）作為已被亞洲臨床研究認(rèn)可的DAA藥物[10]，針對丙肝1型和4型可做到一天一片、12周后治愈率高達(dá)98%的療效，充分展示了區(qū)分基因型的丙肝個體化治療優(yōu)勢。
其次，要重視治療前對患者個體狀況的基線評估，特別是合并疾病、藥物相互作用等情況。循證醫(yī)學(xué)研究已證實，Zepatier與常見藥物間的藥物相互作用比較少，且不經(jīng)過肝臟代謝，對不能使用含蛋白酶抑制劑藥物的肝纖維化的患者來說更為安全，對腎透析、腎功能受損、合并肝硬化、艾滋病等疾病的患者來說，Zepatier也有很好的療效[11-17]，是適合病情多樣化患者的安全之選。
“每一種病都存在精準(zhǔn)治療和個體化治療，個體化治療就是這個病人站在醫(yī)生面前，醫(yī)生對他進(jìn)行分析，然后有不同的條件和不同的應(yīng)對方法，丙肝也不例外。”高教授這樣總結(jié)，世界衛(wèi)生組織2030年全球范圍內(nèi)消滅肝炎規(guī)劃中包括丙肝的消滅，相信Zepatier作為療效和安全性等方面均表現(xiàn)優(yōu)秀的DAA藥物，其上市能夠助力中國實現(xiàn)丙肝的消滅，為廣大丙肝患者帶來更多獲益。
本文來源：醫(yī)學(xué)界消化肝病頻道微信公眾號
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