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缺血存活心肌的判斷與對策

更新時(shí)間:2019-04-27 10:44:59  推薦指數(shù):

  心肌頓抑和心肌冬眠均引起心功能下降,待再灌注恢復(fù)后其下降的心功能也隨之恢復(fù),發(fā)生這種情況的心肌為存活心肌。1982年,Braunwald及Kloner[11]提出心肌頓抑(myocardial stunning)的概念,系指短時(shí)間的心肌缺血不發(fā)生壞死,但引起的結(jié)構(gòu)、代謝和功能改變在再灌注后需數(shù)小時(shí)或數(shù)周才能復(fù)原。這種再灌注挽救的但處于緩慢功能恢復(fù)的存活心肌稱頓抑心肌。其特點(diǎn)是:(1)發(fā)生于可逆性缺血(2~20分鐘)再灌注后;(2)心功能障礙是完全可逆,可完全恢復(fù);(3)局部血流正?;驇缀跽?。心肌冬眠是指慢性缺血時(shí)心肌處于一種可逆的休眠狀態(tài),伴有心功能下降,這是心肌為適應(yīng)降低的血流而發(fā)生的匹配性下降,是存活心肌在低灌注下防止自身壞死的自我保護(hù),隨著再灌注的恢復(fù),心功能也隨之恢復(fù)。

 ?。ㄒ唬┡R床意義:部分患者因缺血導(dǎo)致左心功能障礙,可以通過存活心肌的檢測及相應(yīng)血運(yùn)重建的實(shí)施,使心功能改善。

 ?。ǘz測方法:

  1. 正電子發(fā)射斷層顯像(PET, positron emission tomography):被視為檢出冬眠心肌的“金標(biāo)準(zhǔn)”,不僅可以檢測心肌灌注,還可以通過示蹤劑標(biāo)記的心肌能量代謝底物判定心肌細(xì)胞的存活與否。預(yù)測存活心肌的準(zhǔn)確性為92%。賈志新等[12]的研究顯示,PET顯像判定為存活的心肌,介入治療后87.5%的心肌節(jié)段運(yùn)動(dòng)功能得到改善;而判定為無存活的心肌節(jié)段介入治療后,僅有2.4%的心肌節(jié)段運(yùn)動(dòng)功能得到改善。12例中術(shù)后13N-NH3 PET、18F-FDG PET結(jié)果證實(shí),存活心肌介入治療后85.7%的心肌節(jié)段血流灌注及代謝恢復(fù)正常,而治療前判定為無存活的心肌節(jié)段僅有3.3%的心肌節(jié)段血流灌注及代謝恢復(fù)正常。說明其對于心肌存活的估價(jià)及預(yù)測和評價(jià)冠狀動(dòng)脈血管重建的療效具有重要的臨床價(jià)值。

  2. 放射性核素心肌灌注顯像:201TI或99mTc-MIBI(99mTc-2-甲氧基-2-異丁基異腈)單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像系統(tǒng)(SPECT)測定存活心肌。有人采用多巴酚丁胺和/或硝酸異山梨醇酯(ISDN)介入99mTc-MIBI心肌灌注顯像法,提高陽性率。存活心肌在多巴酚丁胺負(fù)荷下表現(xiàn)為放射性稀疏或完全缺損。

  3.超聲對心肌存活的評價(jià):存活心肌有收縮儲(chǔ)備,在正性肌力藥物刺激下,收縮力增強(qiáng),壞死心肌無此效應(yīng)。小劑量多巴酚丁胺負(fù)荷試驗(yàn):靜脈滴注小劑量多巴酚丁胺5-10ug.(kg.min)-1時(shí)直接觀察梗塞區(qū)域內(nèi)心肌收縮情況。計(jì)算出每例室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)指數(shù)(WMSI=各節(jié)段記分之和/總節(jié)段數(shù),正常為1)來評價(jià)整體收縮功能。若心肌收縮明顯增強(qiáng)或先增強(qiáng)后惡化則為存活心肌,若無變化則為壞死或瘢痕心肌[13]。其敏感性80-85%,特異性70-95%,準(zhǔn)確性85%,陽性預(yù)測值83%,陰性預(yù)測值88%[14]。

  4.心電圖評價(jià):1992年Clemmensen等[15]指出溶栓療法挽救的心肌可通過入院時(shí)ST段記分判斷的梗死面積與出院時(shí)QRS記分評價(jià)的最終梗死面積之差來估計(jì)早期再灌注后梗死面積和被挽救的心肌量。具體使用的方法是:(1) ST段記分方法:公 式依據(jù)J點(diǎn)ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)數(shù)(#)以及ST段抬高(mm)的總和。前壁心肌梗死:危險(xiǎn)心肌%=3×( 1.5#-0.4);下壁心肌梗塞危險(xiǎn)心肌%=3×[0.6 (Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的總和)+2.0];(2) 依據(jù)出院前最后心電圖QRS進(jìn)行記分:梗死面積%=3×QRS記分;(3) 被挽救的心肌量%= (最后梗死面積%-基礎(chǔ)危險(xiǎn)心肌%)×100÷基礎(chǔ)危險(xiǎn)心肌%。還有人采用冠狀動(dòng)脈內(nèi)心電圖(IC-ECG)加以判斷。

  5. 其他方法:包括組織多普勒顯像(tissue Doppler imaging,DTI)、磁共振技術(shù)、左室電-機(jī)械活動(dòng)心內(nèi)三維標(biāo)測等。

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