急性心肌梗死是冠心病中最兇險的一種，如救治不及時，死亡率很高。對于急性心肌梗死的診斷，世界衛(wèi)生組織建議要依據(jù)三條：一是典型的臨床癥狀，尤其是胸痛的表現(xiàn)和病史；二是心電圖的改變，出現(xiàn)Q波或QS波，持續(xù)一天以上；三是血液中有心肌損傷標(biāo)志物出現(xiàn)，即“心肌酶”升高，心肌酶也稱為心肌損傷的生化標(biāo)志物。以上三條中具備兩條即可診斷為急性心肌梗死。近年發(fā)現(xiàn)心肌酶在許多其他疾患發(fā)生時也可升高，建議以肌紅蛋白和肌鈣蛋白代替心肌酶，統(tǒng)稱為心肌損傷志物，簡稱為心臟標(biāo)志物。
肌紅蛋白是心肌中的蛋白，在心肌損傷后2小時即可出現(xiàn)于血液中，它是早期心臟標(biāo)志物。正常時，在血液中含量應(yīng)＜50μg/L，心肌損傷時升高，但腎和肌肉損傷及腎功能不良也會升高，故不能僅依肌紅蛋白來診斷。
肌鈣蛋白為心肌所特有，它是確定性心臟標(biāo)志物，即金標(biāo)準(zhǔn)。在心肌損傷后4～6小時升高，最高值在24～48小時出現(xiàn)，可持續(xù)5～7天。肌鈣蛋白的動態(tài)變化可以判定治療效果的好壞，在應(yīng)用溶栓療法搶救患者時，還可判定溶栓是否成功，栓塞是否再通。肌鈣蛋白的含量很少，只有用先進(jìn)的放射免疫分析、化學(xué)發(fā)光或電化學(xué)發(fā)光免疫分析法才能定量。肌鈣蛋白I（TNI）的含量應(yīng)＜0.6μg/L；肌鈣蛋白T（TNT）應(yīng)＜0.6μg/L，它的升高表明心肌損傷。除急性心肌梗死外，急性心肌炎患者也會升高。現(xiàn)在國際推薦的心臟標(biāo)志物是早期標(biāo)志物肌紅蛋白和確定性標(biāo)志物肌鈣蛋白。肌鈣蛋白只需測TNT或TNL的一種即可。但是，以上兩項測定在我國普遍推行還有一定困難，主要是試劑、儀器均需進(jìn)口，成本也高，故心肌酶仍有其應(yīng)用價值。
由于根據(jù)冠心病按不同的發(fā)展階段和嚴(yán)重程度，可以分為穩(wěn)定性心絞痛、不穩(wěn)定性心絞痛和心肌梗死。后兩者常沒有明顯的界限，因此診斷時還應(yīng)對心絞痛和急性心肌梗死進(jìn)行診斷鑒別。
有位農(nóng)村女患者，現(xiàn)年36歲。一天午飯后，突感劍突下不適，遂嘔吐兩口后，稍稍感到舒服一些，某日傍晚時腹瀉3次水樣便，自覺胸口憋悶、氣短，到村衛(wèi)生所就診，BP21.3/12.7kPa（160/95mmHg），體溫37.6℃，詢問也無心臟病史，鄉(xiāng)醫(yī)診為急性胃腸炎，給予輸液治療。
第二天患者感到胸口憋悶，時時有欲吐之感，血壓為10.7/5.3kPa（80/40mmHg）。下午5：00時突然出現(xiàn)呼吸困難，胸口憋悶加重，呃逆連連。急忙送到醫(yī)院進(jìn)行檢查，并做出心電圖，才被診斷為心內(nèi)膜下心肌梗死，由于誤診耽誤了搶救時間，還沒來得及用藥，患者突然出現(xiàn)面色蒼白，冷汗迭出，口唇青紫，呼吸困難，血壓降為收縮壓5.3kPa（40mmHg）。雖經(jīng)醫(yī)生全力搶救，但休克仍無好轉(zhuǎn)，最終還是因搶救無效死亡。
由此可見，心肌梗死是冠狀動脈閉塞，血流中斷，使部分心肌因嚴(yán)重而持久性缺血發(fā)生局部壞死。一般情況下臨床癥狀多有劇烈而較持久的胸骨后疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞增多、血沉加快，血清心肌酶動力增高及進(jìn)行性心電圖變化。但臨床上表現(xiàn)多樣，加上患者并無胸骨后持續(xù)疼痛的指征，且患者以往無心臟病史，年輕偏低，發(fā)病時以惡心、嘔吐、腹瀉為主要癥狀，血壓有較大的變化，體溫略升高，實際上亦符合心肌梗死的指征，因為其胸口憋悶、短氣是缺氧的指征，胃腸道反應(yīng)為迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低使胃腸組織灌注不足所致，血壓驟然下降是其左心室受累后心臟收縮力減弱，心搏量和心排血量下降所致。但因其癥狀不甚典型，又缺乏必要的診測手段，致使出現(xiàn)誤診誤治的悲劇，耽誤了治療時間，使患者因未得到及時治療而并發(fā)休克死亡。因此，正確診斷就是為病人負(fù)責(zé)，也是為醫(yī)生自己負(fù)責(zé)。
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