糖尿病早期腎病診斷的最重要客觀指標就是尿微量白蛋白升高。但是，筆者在臨床實際工作中發(fā)現(xiàn)：在某些情況下，尿微量白蛋白升高并不等于糖尿病早期腎病。下面介紹的是一年來我接診的被誤診為糖尿病早期腎病的3例病例。
3個非典型病例
病例1：患者杜某，男，49歲，半年前體檢時空腹血糖8.2mmol/L，尿微量白蛋白62mg/L(正常值1～25mg/L)，在外院住院檢查后診斷2型糖尿病合并糖尿病腎?、笃?，給予短程胰島素強化治療；
半年來血糖控制良好，但尿微量白蛋白并未下降，反而輕度升高。上個月來我院內(nèi)分泌科門診檢查，彩色B超檢查發(fā)現(xiàn)左腎占位性病變，強化CT檢查診斷左腎惡性腫瘤，行左腎切除術(shù)病理檢查診斷左腎癌，左腎切除后尿微量白蛋白檢查正常。
病例2：患者靳某，女，62歲，診斷2型糖尿病5年，診斷糖尿病早期腎病6月，服用纈沙坦治療3月多，尿微量白蛋白持續(xù)在100 mg/L～180 mg/L之間波動，效果不佳?；颊邅砦以簝?nèi)分泌門診咨詢，要求調(diào)整治療。門診檢查后，發(fā)現(xiàn)患者合并有慢性尿路感染，給予抗生素治療2周后復(fù)查尿微量白蛋白為20mg/L，此后多次復(fù)查尿微量白蛋白均正常。
病例3：患者王某，男，54歲，肥胖，2年前做了結(jié)腸癌手術(shù)。20天前因多尿、多飲來我院內(nèi)分泌科就診，口服葡萄糖耐量試驗檢查結(jié)果：空腹血糖14.0mmol/L,服75克葡萄糖2小時后血糖24.0mmol/L，尿微量白蛋白214mg/L，尿酮體陰性，被診斷為2型糖尿病。
患者拒絕住院治療。給予飲食控制指導(dǎo)，口服降糖藥治療，1周后復(fù)查，空腹血糖7.0 mmol/L，餐后2小時血糖8.2mmol/L，尿微量白蛋白84mg/L。2周后空腹血糖6.6mm0l/L，餐后2小時血糖7.4 mmoL，尿微量白蛋白29mg/L，3周后復(fù)診血糖仍正常，尿微量白蛋白12mg/L，轉(zhuǎn)歸正常。
尿微量白蛋白檢查對糖尿病腎病的意義
尿微量白蛋白不但是診斷糖尿病早期腎病的重要標志，同時對糖尿病終末期腎病——尿毒癥的預(yù)測也有重要價值。
在目前的醫(yī)療技術(shù)條件下，多數(shù)糖尿病早期腎病患者只要堅持正確積極的治療，有可能逆轉(zhuǎn)至正?；蜻_到延緩其發(fā)展的目的。換句話說，在2型糖尿病腎病的第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ期中，只有第Ⅲ期的患者最有治療價值和樂觀的治療效果。
2型糖尿病患者中慢性腎臟疾病的發(fā)生率估計在5%～30%，累計發(fā)生率約為20%～40%。1984年有學(xué)者在白種人的研究中發(fā)現(xiàn)， 1型糖尿病患者9年內(nèi)由微量白蛋白尿發(fā)展為顯性腎?。ù罅康鞍啄颍┑谋壤秊?0%。此后對非白種人種的2型糖尿病患者的研究發(fā)現(xiàn)，與1型糖尿病相似，微量白蛋白尿?qū)?型糖尿病顯性腎病也有很高的預(yù)測價值。
尿微量白蛋白升高常見的疾病和影響因素
雖然尿微量白蛋白增高是糖尿病早期腎病的標志,但是,尿微量白蛋白增高不等于糖尿病早期腎病。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)除了糖尿病早期腎病尿微量白蛋白升高外，尚有許多因素和疾病都會導(dǎo)致尿微量白蛋白水平升高。
高蛋白膳食攝入、月經(jīng)或陰道分泌物混入尿液、劇烈運動等都能使尿微量白蛋白假性升高。此外，急性發(fā)熱性疾病、充血性心力衰竭、甲狀腺功能減退癥、淋巴瘤、各種水腫性疾病、骨髓瘤、尿路感染、腎臟腫瘤、腎臟囊腫、泌尿系結(jié)核、泌尿系結(jié)石、慢性腎炎、急性腎炎、腎病綜合癥、狼瘡腎、高血壓病、干燥綜合癥等疾病均會出現(xiàn)尿微量白蛋白升高甚至顯性蛋白尿。
相反，一些藥物如卡托普利、纈沙坦等ACEI及ARB類藥物及吲哚美辛、布洛芬等藥物會使尿微量白蛋白水平降低。以上列舉的這些因素和疾病都能與糖尿病并存。如果忽略這些疾病和因素，就肯定會影響對糖尿病早期腎病的正確診斷。
怎樣才能早期正確地診斷糖尿病早期腎病
進行尿微量白蛋白測定的尿標本的采集要注意下面幾個問題：
1.尿標本最好在清晨留取，晨尿最好；
2.尿液采集要注意清潔，避免月經(jīng)及陰道分泌物的混入；
3.采集尿液前幾天應(yīng)避免高蛋白膳食;
4.有心力衰竭、水腫、尿路感染及急性發(fā)熱性疾病時，應(yīng)在感染及疾病得到有效控制后再檢查。
糖尿病早期腎病的診斷必須建立在正確留取尿標本及排除其他疾病的基礎(chǔ)上。
病例1是在沒有進行腎臟影像學(xué)檢查的情況下，把糖尿病合并腎臟腫瘤所致的微量蛋白尿誤診為糖尿病早期腎病，險些耽誤治療；
病例2是忽略了尿路感染對微量白蛋白尿檢測的影響，把糖尿病合并尿路感染誤診為糖尿病早期腎病，給患者造成了長期的心理恐慌；
病例3告訴我們，在控制很差的高血糖狀態(tài)下，尿蛋白會增多。因此，對于血糖控制差的糖尿病患者出現(xiàn)的尿蛋白，不要急著下糖尿病腎病的診斷。
微量白蛋白尿的篩查應(yīng)當(dāng)從診斷2型糖尿病時起，至少每年檢測1次。在正確留取尿標本及排除其他疾病的基礎(chǔ)上，如果尿微量白蛋白尿的篩查結(jié)果符合糖尿病早期腎病的診斷數(shù)值，應(yīng)該在3個月內(nèi)再化驗1～2次尿微量白蛋白。如果3次結(jié)果（包括篩查試驗）中至少有2次陽性，并且排除了影響尿白蛋白檢測的各種因素后，方可確診為糖尿病早期腎病。如果篩查結(jié)果陰性，應(yīng)繼續(xù)每年1次尿微量白蛋白篩查。
本文作者: 河南省焦作煤業(yè)集團中央醫(yī)院主任醫(yī)師 崔家幸
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